Adhésion Club

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Prénom de l'adhérent * :

Nom de l'adhérent * :

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Date de naissance * :

Lieu de naissance * :

Département de naissance * :

Ville de naissance * :

Pays de naissance * :

Ville de naissance * :

Certificat médical * :

Pour l'adhesion d'un mineur, vous pouvez répondre au permettant d'être dispensé de certificat médical.

Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au permettant d'être dispensé de certificat médical.

Date du certificat médical * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Téléphone portable * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Téléphone portable * :

Taille Pantalon/Short * :

Taille Chaussettes * :

Merci d'indiquer le nom et le numéro de téléphone d'une personne à prévenir en cas d'urgence. Pour les mineurs, s'il s'agit des parents inscrire "parents" dans les deux cases

Personne à prévenir en cas d'urgence (pour les mineurs si différent des parents) * :

Numéro de téléphone * :

Documents à télécharger et a conserver

REGLEMENT INTERIEUR DU CLUB

Le règlement intérieur pourra être lu ultérieurement mais il devra être rendu au club avec nom, prénom, date et la mention lu et approuvé.

Règlement intérieur * :

AUTORISATION POUR LE DROIT ET LA DIFFUSION A L’IMAGE

J'autorise le club d’INTERFOOT 78, situé au Stade Alain Polaniok route de Chantereine 78711
Mantes la Ville, à me photographier et me filmer dans le cadre des différents événements
que le club organise (entrainements, compétitions, etc. …)
J’accepte l’utilisation et l’exploitation non commerciale de mon image dans le cadre de mon
image dans le cadre de la promotion du club, notamment sur le site internet du club, la page
Facebook ainsi que sa reproduction sur quelque support que ce soit (papier, support
analogique ou support numérique) actuel ou futur et ce, pour la durée de vie des documents
réalisés du club.
En conséquence de quoi, je renonce expressément à me prévaloir d’un quelconque droit à
l’image et à toute action a l’encontre d’Interfoot 78 qui trouverait son origine de l’exploitation
de mon image dans le cadre précité.
En application de la loi informatique et libertés et des règles de protections des mineurs, les
légendes accompagnant les photos ne communiqueront aucune information susceptible
d’identifier directement ou indirectement les enfants ou leur famille. La loi nous fait obligation
d’avoir l’autorisation écrite des majeures ou des parents ou des représentants légaux d’un
mineur pour cette utilisation. Nous attirons votre attention sur le fait que l’usage des images
est sans aucun but lucratif et sans publication de nom de famille (prénom seulement).
Un refus de votre part aura pour conséquence, soit d’écarter la personne majeure ou votre
enfant lors des prises de vue, soit de masquer votre visage. Aussi nous vous serions
reconnaissant de bien vouloir remplir la partie ci-dessous.

Merci de cocher la case qui vous convient * :

GARANTIES COMPLEMENTAIRES

Je souhaite adhérer aux garanties complémentaires * :

DEPARTS/ARRIVEE DES ENFANTS

Merci de choisir la mention qui vous convient * :

J'autorise mon enfant à venir seul au stade pour les entrainements et/ou matchs

J'autorise mon enfant à rentrer seul après les entrainements et/ou matchs

Je refuse que mon enfant reparte seul après les entrainements et/ou matchs

J'autorise mon enfant à monter en voiture avec un éducateur du club ou un autre parent

Je refuse que mon enfant à monter en voiture avec un éducateur du club ou un autre parent

Pour les personnes majeures cocher cette case

Choix du moyen de Paiement * :

Espèces

Chèque (à l'ordre d'Interfoot 78)

Carte Bleue (au club)

Paiement via le site web

Pass'Sport

Pass+

Chèque Vacances ANCV

Les catégories en dessous sont à remplir que si vous le savez.

Poste(s) (Plusieurs choix possible) * :

Dernière saison en club * :

Merci de cocher la ou les cases correspondantes à votre demande

Licence Vétérans FFF (né à partir de 1991) * :

Licence Séniors FFF (né à partir de2005) * :

Licence U20 FFF (né en 2006) * :

Licence U19 FFF (né en 2007) * :

Licence U18 FFF (né en 2008) * :

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Le 1er versement est obligatoire pour valider l'inscription. Tous les paiements avant le 31/08/25 seront encaissés qu'à partir du mois de septembre 2025.

Possibilité de payer la cotisation en 3 fois.

Si paiement avec plusieurs chèques merci d'indiquer au dos les dates souhaitéess pour l'encaissement. , L'ensembe des chèques devra etre donnés au moment de l'inscription.

La totalité de la licence devra être payé avant le 30 septembre 2025.

J'accepte que mes données à caractère personnel soient utilisées pour gérer l'inscription en ligne au club d' Interfoot 78 *